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お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
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※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (13 - 75 歳) 15,000 円 (税込)
    （人）

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

・中学生〜６５歳まで。※それ以外の年齢の方は貸し切りにて対応致します。
・足のサイズ29CMまでの方
・足腰に一切の不安が無く、一人で山道を歩ける方
・かなり狭い所をくぐり抜けますので体型が心配な方は必ずご相談ください。
・全身濡れます。必ずお着替えをお持ちください。
・高所恐怖症、暗所/閉所恐怖症、禍換気症候群、パニック障害、極度の視力障害、心臓病や糖尿病、極度の肥満体型、妊娠中の方、その他持病のお持ちの方はかかりつけの医師に行うツアーの内容を説明し参加可能かどうか必ず相談してください。
・男性の方は体重が９０キロ未満の方、女性は７０キロ未満、身体に一切の障害がないこと。

支払い方法

クレジットカード番号

使用可能のクレジットカード
Visa
MasterCard
JCB
AMEX
Diners Club

有効期限

月
年

カード名義

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