お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

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  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択(クリック、タップ)して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
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※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

  • 大人料金 (13 - 65 歳) 13,000 円 (税込)
    (人)
  • 小児 (7 - 12 歳) 10,000 円 (税込)
    (人)

合計料金

0 円 (税込)

例)島
例)好男
例)シマ
例)ヨシオ
例)09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
(離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます)

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

開催期間は4/1~10/30となります。

    【Q】【ツアースタート時のお迎え場所について】以下よりご希望の番号をお選びください。
    ①上原港(石垣島8:30発/安栄観光)
    ②西表島西部地区の宿泊施設(白浜~船浦間)
    ③お迎え不要(ご自身のレンタカーにて白浜港で集合)

      【Q】上記②を選んだ方へ
      宿泊先をご記入ください。
      ※②以外の方は、「✕」とご記入ください。

        【Q】【ツアー終了時の送迎場所について】以下よりご希望の番号をお選びください。
        ❶上原港(上原港最終便出発予定/安栄観光)
        ❷西表島西部地区の宿泊施設(白浜~船浦間)
        ❸送迎不要(白浜港で解散)

          【Q】上記❷を選んだ方へ
          宿泊先をご記入ください。
          ※❷以外の方は、「✕」とご記入ください。

            【Q】「参加者全員」の以下情報をご記入ください。
            ・ご年齢:◯◯歳
            ・身長:○○cm
            ・体重:◯○kg
            ・足のサイズ:○○cm
            ※スノーケル機材の準備に必要となりますのでご協力お願いいたします。

            支払い方法

            現地払いについてのご案内
            ・島内にはATMなどございませんので、現金でのお支払いの場合、予めご準備をお願いします。

            クレジットカード番号

            使用可能のクレジットカード
            Visa
            MasterCard
            JCB
            AMEX
            Diners Club

            有効期限

            カード名義

            セキュリティコード

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