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お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
※画面表示のサイズを変更している場合は、通常（100％）に戻してご覧ください。カレンダーの表示が崩れる場合がございます。

※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (12 - 65 歳) 6,800 円 (税込)
    （人）

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

※天候や海洋状況により実施を中止または変更となる場合がございます。
※体重制限合計180kg迄の2人乗り。体重範囲内で小さなお子様1名様まで追加が可能（計3名様迄）
※てんかん、心臓疾患の病歴をお持ちの方、妊娠中（可能性がある方を含む）の方はご参加できません。
※循環器系、呼吸器系、糖尿病等の病歴がある方は事前に医師の診断による参加同意書が必要となります。
※安全の為、メニュー中はライフジャケットの着用が必須となります。
※現地払いは「現金のみ」となりキャッシュレス決済のご利用は出来ませんのでご注意ください。

支払い方法

クレジットカード番号

使用可能のクレジットカード
Visa
MasterCard
JCB
AMEX
Diners Club

有効期限

月
年

カード名義

セキュリティコード

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