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お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
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※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (12 - 75 歳) 15,000 円 (税込)
    （人）
  • 小児 (6 - 12 歳) 14,000 円 (税込)
    （人）
  • 幼児 (4 - 6 歳) 13,000 円 (税込)
    （人）

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

【送迎について】
送迎は風車から5㎞圏内とさせていただいております。（宿の住所が竹富町字上原となっていること）
＜送迎範囲外の主な宿＞
ラティーダ西表、ゲストハウス島時間、民宿なみ荘、竹盛旅館、海人の家、他
上記の宿にお泊りの方は、送迎できません。

※妊娠中の方は一切ご参加いただけません。

    【Q】お申込み者さまのクツのサイズ（18㎝~29㎝）

      【Q】同行者さまの性別、年齢、クツのサイズ（18㎝~29㎝）

        【Q】ツアー前日の宿泊先ホテル名

          【Q】ツアー当日の宿泊先ホテル名

            【Q】送迎について
            ①上原港への送迎を希望
            ②上原港近辺のホテルへの送迎を希望
            ③徒歩で風車のショップへご来店

            支払い方法

            現地払いについてのご案内
            ・現地決済に関する補足説明：現金のみ、となります

            クレジットカード番号

            使用可能のクレジットカード
            Visa
            MasterCard
            JCB
            AMEX
            Diners Club

            有効期限

            月
            年

            カード名義

            セキュリティコード

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