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お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
※画面表示のサイズを変更している場合は、通常（100％）に戻してご覧ください。カレンダーの表示が崩れる場合がございます。

※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (12 - 70 歳) 9,000 円 (税込)
    （人）
  • 小児 (5 - 11 歳) 9,000 円 (税込)
    （人）
  • 幼児 (3 - 4 歳) 9,000 円 (税込)
    （人）

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

★必須★
お申込み時に以下「備考」欄に「参加者全員」の情報をご記入ください。現時点でお分かりにならない場合は、ご予約後にご連絡ください。

[記入フォーマット]
ご記入はこちらのフォーマットを下記備考欄にコピー・貼付けしてご利用ください。

①年齢：◯◯歳

②身長・体重・足のサイズ：○○cm、◯○kg、◯○cm

③送迎は希望されますか？：はいorいいえ

④送迎ご希望の場合、宿泊先はどちらですか？：○◯

支払い方法

クレジットカード番号

使用可能のクレジットカード
Visa
MasterCard
JCB
AMEX
Diners Club

有効期限

月
年

カード名義

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