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お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
※画面表示のサイズを変更している場合は、通常（100％）に戻してご覧ください。カレンダーの表示が崩れる場合がございます。

※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (12 - 64 歳) 11,000 円 (税込)
    （人）
  • 小児 (4 - 11 歳) 11,000 円 (税込)
    （人）
  • 幼児 (3 - 6 歳) 11,000 円 (税込)
    （人）
  • 乳幼児 (0 - 3 歳) 11,000 円 (税込)
    （人）
  • シニア (65 歳以上) 11,000 円 (税込)
    （人）

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

▼▼▼予約時に以下の内容をお知らせください▼▼▼
・※ツアー前日の宿泊先名
・※ツアー当日の宿泊先名
・※参加者の年齢
・靴のサイズ
・当日何を体験したいか、その他ご要望
※印の項目は必須です。記載がなければご予約がお受けできません。

支払い方法

現地払いについてのご案内
西表島にはATMが少ないので、予め現金をご用意して西表島にお越しください。

クレジットカード番号

使用可能のクレジットカード
Visa
MasterCard
JCB
AMEX
Diners Club

有効期限

月
年

カード名義

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