MENU

お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
※画面表示のサイズを変更している場合は、通常（100％）に戻してご覧ください。カレンダーの表示が崩れる場合がございます。

※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (13 - 75 歳) 5,500 円 (税込)
    （人）

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

※小学生以下は安全性の観点から体験することができません。
自転車の推奨身長は１５３cm以上となっております。
予約時に以下の点を確認します。
自転車経験・身長・食べ物のアレルギーの有無・到着便の時間・出発便の時間・港以外からスタート希望の場合指定場所と時間

    【Q】リクエスト予約は現地の対応可否を確認してからの予約確定となりますので、
    現時点では、予約が確定しておりません。リクエスト予約後、しまたび「メッセージボックス」にて、事前のやり取りを実施させて頂くことに、同意いただけますか？
    （同意頂ける方のみ、受入調整をさせて頂きますので、ご了承ください）
    ※同意いただける場合は、「同意する」「確認した」と記入ください。

    支払い方法

    現地払いについてのご案内
    ・現地決済に関する補足説明：現金、クレジットカード決済、電子マネー決済

    クレジットカード番号

    使用可能のクレジットカード
    Visa
    MasterCard
    JCB
    AMEX
    Diners Club

    有効期限

    月
    年

    カード名義

    セキュリティコード

    しまたびのメルマガを受取る島と繋がる旬な観光情報や限定キャンペーン等をお届け！