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お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
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※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (12 - 65 歳) 4,000 円 (税込)
    （人）
  • 小児 (6 - 11 歳) 3,000 円 (税込)
    （人）
  • 幼児 (3 - 5 歳) 3,000 円 (税込)
    （人）

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

支払い方法

現地払いについてのご案内
・クレジット
（VISA、Master Card、American Express、JCB、
　銀聯（ぎんれん）、ダイナースクラブ、DISCOVER）
・QRコード決済系電子マネー
（楽天Pay、LINEPay、ｄ払い、PayPay、
　auPAY、ApplePay、iD、QUICPay、Alipay、WeChatPay）
・交通系電子マネー（pitapa不可）
・WAON、nanaco

クレジットカード番号

使用可能のクレジットカード
Visa
MasterCard
JCB
AMEX
Diners Club

有効期限

月
年

カード名義

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