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お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
※画面表示のサイズを変更している場合は、通常（100％）に戻してご覧ください。カレンダーの表示が崩れる場合がございます。

※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (0 - 64 歳) 35,000 円 (税込)
    （人）

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

    【Q】・本料金は3名様でご利用の場合の料金です。
    ・1名様追加ごとに5,000円の追加料金が発生いたします。
    　（例：5名様でご利用の場合、合計45,000円となります。）
    ・遠征コースをご希望の場合は、別途追加料金が発生いたしますので、事前にご確認ください。
    ・最終的な料金は、ご予約確定時にご案内いたします。

    承諾いただけましたら、下記「〇」と記載ください。

    支払い方法

    クレジットカード番号

    使用可能のクレジットカード
    Visa
    MasterCard
    JCB
    AMEX
    Diners Club

    有効期限

    月
    年

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