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お申込み・お客様情報入力フォーム

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  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
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予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (13 - 65 歳) 13,000 円 (税込)
    （人）
  • 小児 (6 - 12 歳) 6,500 円 (税込)
    （人）

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

安全上、下記に該当するお客様のご参加をご遠慮いただいております。
大変申し訳ございませんが予めご了承ください。
・ご妊娠中の方　
・飲酒、二日酔いの方
・ペースメーカー、心臓疾患をお持ちの方
・呼吸器系疾患（喘息等）をお持ちの方
・精神疾患（てんかん・認知症・発達障害・パニック障害等）をお持ちの方
・心臓血管系疾患をお持ちの方
・脳血管系疾患をお持ちの方
・お体に不自由のある方
・糖尿病をお持ちの方
・聴覚、視覚障害をお持ちの方のみでのご参加　

    【Q】安全上、下記に該当するお客様のご参加をご遠慮いただいております。
    ・ご妊娠中の方　
    ・飲酒、二日酔いの方
    ・ペースメーカー、心臓疾患をお持ちの方
    ・呼吸器系疾患（喘息等）をお持ちの方
    ・精神疾患（てんかん・認知症・発達障害・パニック障害等）をお持ちの方
    ・心臓血管系疾患をお持ちの方
    ・脳血管系疾患をお持ちの方
    ・お体に不自由のある方
    ・糖尿病をお持ちの方
    ・聴覚、視覚障害をお持ちの方のみでのご参加
    問題ない場合は「OK」と記載くださいませ。

    支払い方法

    クレジットカード番号

    使用可能のクレジットカード
    Visa
    MasterCard
    JCB
    AMEX
    Diners Club

    有効期限

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    年

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