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お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
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※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (12 - 64 歳) 15,000 円 (税込)
    （人）
  • シニア (65 歳以上) 15,000 円 (税込)
    （人）

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

・お申込みは女性に限ります
・人里離れた高台にあるため、店までの道が整備されておらず悪路となっていますことご了承ください。※レンタカーでお越しの際は保険に入ることをオススメします
・放し飼いのニワトリ、ネコがいます。鳴声や臭いについてご了承ください。また、猫アレルギーの方はご注意ください。

支払い方法

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使用可能のクレジットカード
Visa
MasterCard
JCB
AMEX
Diners Club

有効期限

月
年

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