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お申込み・お客様情報入力フォーム

APPLICATION FORM

  1. 情報を入力
  2. 内容を確認
  3. 完了

このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択（クリック、タップ）して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
※画面表示のサイズを変更している場合は、通常（100％）に戻してご覧ください。カレンダーの表示が崩れる場合がございます。

※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。

予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

／

  • 大人料金 (12 - 65 歳) 15,000 円 (税込)
    （人）
  • 小児 (2 - 11 歳) 15,000 円 (税込)
    （人）

※この体験プランは申込人数 4名以上で申込可能です。

合計料金

0 円 (税込)

例）島
例）好男
例）シマ
例）ヨシオ
例）09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
（離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます）

年
月
日

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

    【Q】ご参加者様全員の年齢、性別、足のサイズをご記入ください。
    (ウェットスーツのレンタルをご希望の場合は身長、体重or体型もご記入お願いいたします。)

      【Q】安全上の理由により、下記に該当する方のご参加をお断りしております。

      ・ペースメーカーの使用、心臓疾患
      ・喘息などの呼吸器系疾患
      ・てんかん、認知症、発達障害、パニック障害
      ・心臓血管系疾患
      ・脳血管系疾患
      ・高血圧
      ・糖尿病
      ・妊娠中の方（安定期に入っている方は参加可能）
      ・お身体に不自由のある方
      ・飲酒されている方、二日酔いの方
      ・その他の持病、発熱、けが等

      ※症状が軽微な場合も、必ず事前にお知らせください。
      ※聴覚・視覚に障害のある方は、備考欄にその旨をご記入ください。

      上記をご確認のうえ、該当する項目がないかどうかご確認ください。該当する項目がない場合は「該当なし」とご回答ください。

      支払い方法

      クレジットカード番号

      使用可能のクレジットカード
      Visa
      MasterCard
      JCB
      AMEX
      Diners Club

      有効期限

      月
      年

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