お申込み・お客様情報入力フォーム

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このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。
ご希望の日付を選択(クリック、タップ)して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。
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予約

「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。

日程/時間帯

  • 大人料金 (10 - 65 歳) 42,000 円 (税込)
    (人)

合計料金

0 円 (税込)

例)島
例)好男
例)シマ
例)ヨシオ
例)09012345678

お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。

住所

住所検索

町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。
(離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます)

性別

上記の電話番号と同じ

当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。

    【Q】本ツアーはご参加人数によっておひとり様あたりの金額が変わります。
    表示金額は2名様利用の場合の料金です。

    1~2名様:一律84,000円(1組/1ダイブ・機材フルレンタル込み)
    3名様以上の場合、1名様追加ごと:+19,000円
    ※体験ダイビング:最大8名様まで可能

    ※シュノーケリング参加:1名14,000円
    ※八重干瀬体験ダイビング+15,000円

    ご予約成立後に正しい金額へ修正させていただきますので、あらかじめご了承ください。
    ※本内容にご了承いただける場合は、下記に「◯」とご記入ください。

      【Q】【健康チェック】
      本ツアーは水中で呼吸を行うため、健康状態によっては医師の診断書が必要、またはご参加をお断りする場合がございます。下記項目に該当するものがあるかご確認ください。

      □ 風邪をひいている
      □ 糖尿病
      □ 喘息(治療中・薬を服用中)
      □ 高血圧(治療中・薬を服用中)
      □ 心臓疾患・不整脈・狭心症
      □ 気胸・自然気胸
      □ 肺炎・肺結核・気管支炎
      □ てんかん・けいれん発作(治療中・薬を服用中)
      □ 妊娠中
      □ 耳・鼻・副鼻腔の病気、または手術歴
      □ 身体の動きに不自由がある
      □ うつ病などの精神疾患
      □ その他の呼吸器・循環器系の疾患
      □ 現在通院中、または薬を服用中

      ※上記に該当する場合、または記載以外の持病がある場合は、必ず予約時にご申告ください。

      支払い方法

      クレジットカード番号

      使用可能のクレジットカード
      Visa
      MasterCard
      JCB
      AMEX
      Diners Club

      有効期限

      カード名義

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