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APPLICATION FORM
このプランは、離島事業者側の受入状況確認後のご予約となります。 ご希望の日付を選択(クリック、タップ)して、予約フォームに必要項目を入力後、送信してください。 ※画面表示のサイズを変更している場合は、通常(100%)に戻してご覧ください。カレンダーの表示が崩れる場合がございます。
※内容に不備があります。エラー項目を修正してください。
予約
「リクエスト予約」は、お申し込み後に主催事業者より受付可否の回答があります。申込時点では予約は確定しておりません。
日程/時間帯
/
合計料金
0 円 (税込)
お客様ご自身の、日常使用している携帯電話番号等をご入力ください。
住所
町名・番地・建物名など、ご住所は詳細を入力してください。(離島の皆様とのコミュニケーション活性化のために、ご住所を活用する可能性がございます)
性別
当日の緊急連絡先としてお伺い致します。ご本人様、もしくは、ご同行者様の連絡先を反映ください。
こちらのメールアドレスに予約完了メールをお送りします。
メールのドメイン指定受信をされている方は、「shimatabi-rito.com」の受信を許可してください。
キャリアメールをお使いの場合は「メールが届かないお客様へ」を必ずお読みください。
※当日の天候、海況によってはご希望のポイントに行けないこともございます。その際は、穏やかなポイントを提案させて頂きます。
【Q】本ツアーはご参加人数によっておひとり様あたりの金額が変わります。 表示金額は4名様利用の場合の料金です。 1~4名様:一律146,000円(1組) 5名様以上の場合、1名様追加ごと:+15,000円 ※乗船のみ1名12,000円 ※最大12名様まで乗船可能 ご予約成立後に正しい金額へ修正させていただきますので、あらかじめご了承ください。 ※本内容にご了承いただける場合は、下記に「◯」とご記入ください。
【Q】【健康チェック】 本ツアーは水中で呼吸を行うため、健康状態によっては医師の診断書が必要、またはご参加をお断りする場合がございます。下記項目に該当するものがあるかご確認ください。 □ 風邪をひいている □ 糖尿病 □ 喘息(治療中・薬を服用中) □ 高血圧(治療中・薬を服用中) □ 心臓疾患・不整脈・狭心症 □ 気胸・自然気胸 □ 肺炎・肺結核・気管支炎 □ てんかん・けいれん発作(治療中・薬を服用中) □ 妊娠中 □ 耳・鼻・副鼻腔の病気、または手術歴 □ 身体の動きに不自由がある □ うつ病などの精神疾患 □ その他の呼吸器・循環器系の疾患 □ 現在通院中、または薬を服用中 ※上記に該当する場合、または記載以外の持病がある場合は、必ず予約時にご申告ください。
支払い方法
クレジットカード番号
有効期限
カード名義
セキュリティコード
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